口腔医师请收藏!口腔门诊的急救与复苏

      口腔门诊具有患者多,流量大,涉及的仪器设备、手术器械、材料、药品种类繁多,操作技术复杂,诊疗手段均为侵入性等特点。特别是社区卫生服务中心的口腔科门诊,由于其规模虽小,但涉及的病种广泛,且服务对象大多数为老年慢性基础疾病患者,所以在接诊过程中存在着各种潜在的风险。而一旦发生意外,没有采取有效救治的手段而导致不良后果,医患纠纷就难以避免。在口腔门诊发生危及生命的突发事件时有发生,虽然突发事件并不常见,但若一旦发生而又没有妥善的处理措施,特别是目前国内复杂的医疗环境下,可能会对医务工作者造成恶劣影响。

发病率

以下因素可增加突发事件发生的概率,这些因素包括:①老年患者的增加;②医疗技术进步使得高危患者接受口腔治疗的人数增加;③预约等候治疗的周期变长;④在口腔治疗中使用药物辅助治疗的比例在增加。

早在1999年,英国的医疗机构就对发生在口腔诊室中的突发医疗紧急事件进行过流行病学调查,发生在口腔专科诊疗过程中的突发医疗紧急事件发生率为10.84人次/万,这些突发医疗紧急事件中包括很多危及患者生命的因素,如不及时防范可能会造成严重后果,应该引起医护人员重视。

一份美国展开的调查,在这4309名受访者中,96.6%的人都承认在过去十年内碰到过发生在口腔门诊的突发事件。约50%的突发事件为晕厥,通常是比较良性的状况,但当实施措施不当,任何突发事件都有可能变成一场灾难。另一方面,值得关注的是,25.35%的突发事件与心血管、中枢神经和呼吸系统有关,而这些都是威胁生命的潜在因素。

1973-2012年发生在美国南加州大学口腔医学院口腔门诊的突发事件中,虽然大多数发生于患者在牙椅上接受治疗时,但患者不在治疗期间也时有发生。一些患者在休息室可能存在体位性低血压,一些在候诊室突发癫痫,还有一人在门诊入口处癫痫发作。一个成年陪同者在服下治疗头痛的阿司匹林后突然发生皮肤过敏。这些例子都强调,作为口腔科医师要随时为医疗突发事件做好准备。

2015年北京大学口腔医学院发表论文对2013年2~11月间的5120例就诊于北京大学口腔医院急诊科初诊成年患者的临床资料进行回顾性研究,分析总结得出,心脑血管疾病(6.4%)、高血压(13.4%)、内分泌系统疾病(4.2%)是口腔急诊成人患者最常见的全身系统疾病。随着年龄的增长,合并全身系统疾病数目增加。根尖周疾病(24.6%)、牙髓疾病(24.4%)、牙周疾病(18.0%)约占口腔急诊病例的2/3。

虽然任何突发事件都可能在口腔门诊里发生,但一些事件发生得比较频繁。这些事件往往和应激(疼痛、害怕或焦虑)有关,特别是当患者处在充满压迫感的环境中时。突然的疼痛会引发内源性儿茶酚胺和肾上腺素的急剧释放,加剧了突发事件发生的可能。应激可诱发患者出现血压降低、晕厥和过度换气等状况,而使应激加剧的医疗环境可诱导包括最坏的紧急事件发生:心血管疾病、支气管痉挛和癫痛。因此,在口腔门诊中有效地防止和减小灾难性突发事件发生的基本要素是对患者焦虑和疼痛的控制。



死亡率
发生在口腔门诊的突发事件大多是潜在威胁生命的。只有极少数发生在口腔门诊的死亡事件。1962年美国口腔科协会在4000名口腔科医师范围内,对45例在口腔门诊内发生的死亡事件进行了调查。其中7例死亡病例是患者进行治疗之前在候诊室发生的。得克萨斯州的Bell医师报道的8例死亡病例中,6例发生在一般口腔治疗中,2例发生在外科手术中,其中1例是患者进行治疗之前发生在候诊室,2例与麻醉有关。
1989年,Lyle报道了在20年里发生的8例因局麻控制不当而导致的死亡事件(1/673000);Robinson报道了8例麻醉相关死亡事件。1985年,Adelman报道了3例因误吸口腔科器械而导致的死亡事故。实际上,先前提到的任何突发事件的发生率可能是这些数字的2~3倍。
在口腔治疗中对一些症状和体征的无视可使一些相对无害的情况转变成一场悲剧。2012年,英国关于心脏骤停的一项研究调查了300位口腔医师,l年之中发生了1例心脏骤停事件。巴西调查了498位口腔医师,其中发生了1例心脏骤停并死亡的病例。在英国的报道中,英格兰、威尔士地区和苏格兰地区分别报道了10例死亡病例。英国的突发事件死亡率约为0.7%。
治疗前对患者进行适当的身体状况评估,以及恰当地运用抗疼痛和焦虑技术,可以避免很多突发事件和死亡事件。不幸的是,即使是最严格的预防准备措施也不能够避免死亡的发生。在美国每年有10%的突发性死亡是突然发生在本认为身体健康的青年人身上。死亡原因大多是心律紊乱,通常是心室颤动。预防措施并不是总能阻止这种情况的发生,因此,口腔从业者必须要为此做好准备。只有当口腔团队能正确而迅速地对这种情况进行反应和控制,才有可能进行成功的急救。




口腔门诊急救的设备
每个口腔科医师在临床工作中都会遇到涉及诊断和治疗的医疗紧急状况。这些突发事件可能与口腔科治疗直接相关,也可能是发生在口腔门诊的偶然事件。口腔门诊的医疗紧急状况随时都有可能发生,因此,最好的应对方法是口腔医务者必须随时准备提供有效的基础生命支持(basic life support,BLS)并及时寻求紧急医疗服务(emergency medical service,EMS)帮助。
口腔科医师必须能够诊断和应对常见的医疗紧急状况(例如晕厥和过度通气综合征),以及有效地应对某些不常见但可能危及生命的紧急状况,尤其是那些可能因口腔科治疗导致的紧急状况(例如药物的过敏反应)。虽然许多医疗紧急情况可不给予药物处理,但每个口腔门诊必须准备必要的药物和设备以备不时之需。口腔诊所需准备应对医疗紧急状况受许多因素影响(例如患者的类型、麻醉的方式、地理位置),但所有口腔门诊应准备好最基本的药物和设备。
所有工作人员都有具体的职责分配:应急计划应包括若有一个工作人员不在时的替代方案;所有工作人员应经过医疗急救培训;所有工作人员应经过BLS培训;口腔门诊配备基本的应急设备和用品至少每个季度进行一次模拟应急训练;每个电话旁显著位置应标注相应的应急电话号码定期检查氧气瓶和氧气输送系统;所有急救药物每月检查,并在保质期到期前及时更换所有急救设备使用后及时进货;一名专门人员确保以上程序的完成。
氧气是任何急救中最重要的。便携式氧气罐可方便的被运送到紧急状况下可能出现的任何位置。口腔门诊应配备一个控制氧疗的设备来管理自主呼吸患者的供氧,如从套管、一次性储氧面罩或笑氧鼻罩。当患者丧失意识或通气不充分时,每个口腔诊室应具备使用正压给氧的能力。虽然面罩直接给氧是有效的,但最好和最有效的给氧方式是高浓度的氧气通过储氧面罩给窒息的患者通气。口咽通气管有几种尺寸,能有效克服无意识患者气道软组织的梗阻。在口腔治疗时,Magill插管钳可钳取坠入喉咽的异物,及时挽救生命。
美国心脏协会(American Heart Association,AHA)2005年的心肺复苏指南提出所有医疗场所都应配备自动体外除颤器(automated external defibrillator,AED),早期行体外除颤是基本生命支持中重要的一环。自1998年1月,AHA的BLS课程包括了关于AED使用的部分。有些州(佛罗里达州、华盛顿州、伊利诺伊州)已规定口腔门诊必须配备AED。早期使用AED行体外除颤已被证明有效提高复苏的成功率。早期除颤可有效逆转致死性室颤和心动过速,恢复重要脏器的灌注。
监测设备能提供基本生命体征帮助评估患者病情,基本监测设备包括听诊器和血压计。监护仪可提供患者的收缩压、舒张压、心率和指氧饱和度等信息。带有秒针的挂钟在测心率和记录事件时是非常重要的。建议口腔门诊应具备的基本急救设备:便携式氧气罐;给氧装置(鼻套管、简易面罩、鼻罩);储氧面罩;口咽通气管;Magill插管钳;自动体外除颤器;听诊器;血压计;带秒针的挂钟。




口腔门诊急救的基本药物

急救药品通常是强效且作用迅速的药物。正确的使用急救药品在任何急救中都是非常重要和必备的。每个口腔门诊都应配备急救药品包,并定期更新确保药品一直处于保质期内。口腔科医师必须知道什么时候、如何以及何种剂量来使用这些急救药品来应对哪些危及生命的情况。以下所述药物应包括在急救药品包中,应包括非注射或通过皮下、肌肉和舌下途径给药的药品。而通过静脉注射或骨内给药则是口腔科医师高级培训的内容。



肾上腺素      


肾上腺素是应急包中抗组胺药最重要的,也是唯一的注射剂。肾上腺素是一种内源性儿茶酚胺与α和β受体激动剂。它是心血管和呼吸系统表现为急性过敏反应时的首选药物。肾上腺素复苏剂的有益药理作用包括支气管扩张和增加全身血管阻力,升高动脉血压,加快心率,提高心肌兴奋性,改善心肌和脑的供血。肾上腺素可激动支气管平滑肌的β2受体,发挥强大的舒张支气管作用。并能抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质。

为了有效地治疗危及生命的症状和急性过敏反应,口腔医师必须判断到紧急情况后立即给予肾上腺素。医师可皮下注射肾上腺素(1∶1000稀释,0.3~0.5mg),更为严重的紧急情况可肌内注射肾上腺素(1∶1000稀释,0.4~0.6mg)。由于肾上腺素有强大的支气管扩张作用,其也用于急性哮喘在β2受体激动剂使用后仍不缓解的治疗。而浓度为l∶10000的肾上腺素用来治疗心脏骤停的患者。

 制剂   注射液,每支1mg(1mL)。

 用法用量   ①常用于抢救过敏性休克如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用,故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌肉注射0.5~1mg,也可用于0.1~0.5mg缓慢静脉滴注(以等渗盐水稀释到10mL),如疗效不好,可改用4~8mg静滴(溶于5%葡萄糖液500~1000mL);②抢救心脏骤停可用于由麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停,以0.25~0.5mg心内注射,同时做胸外心脏按压、人工呼吸和纠正酸血症。对电击引起的心脏骤停,也可用该药品配合电除颤器或利多卡因等进行抢救;③治疗支气管哮喘效果迅速但不持久。皮下注射0.25~0.5mg,3~5min即可见效,但仅能维持1小时。必要时可重复注射1次;④与局部麻药合用加少量(约1∶200000~1∶500000)于局麻药(如普鲁卡因)内,可减少局麻药的吸收而延长其药效,并减少其毒副反应,也可减少手术部位的出血;⑤防止鼻黏膜和牙龈出血将浸有(1∶1000~1∶20000)溶液的纱布填塞出血处;⑥治疗荨麻疹、花粉症、全身性过敏症等皮下注射l∶1000溶液0.2~0.5mL,必要时再以上述剂量注射1次。

 注意事项   ①治疗过量可出现焦虑不安、心悸、血压升高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐、四肢发冷;有时可引起心律失常,严重者可由于心室纤颤而致死。用量过大或皮下注射误入血管后,可引起血压突然上升而导致脑出血;②严重器质性心脏病、严重动脉硬化、心肌梗死、糖尿病、甲亢、心律失常、高血压、心源性哮喘、妊娠等禁用,但心脏复苏时例外;③肾上腺素不能直接加入碳酸氢钠溶液,因碱性液可使儿茶酚胺部分灭活;④胍乙啶、利血平、可卡因及丙咪嗪类三环抗抑郁剂可抑制肾上腺素能神经突触前膜摄取去甲肾上腺素和肾上腺素,与肾上腺素合用时可引起严重高血压;⑤氯丙嗪等吩噻嗪类药物以及α受体阻断药等,有α受体阻断作用,当引起血压下降而需使用血管收缩药时,忌用肾上腺素。因肾上腺素的α受体作用被阻断而β作用可产生进一步的血管扩张,可导致严重休克。



氧气    


在急救中氧气可迅速纠正紧急情况的低氧血症。这些紧急情况包括急性心血管系统、呼吸系统和中枢神经系统紊乱。

低氧血症患者通过吸氧可有效提高动脉血氧分压,从而提高周围组织的氧合。由氧合血红蛋白的解离曲线可知,适度增加氧浓度可显著改变低氧血症患者血红蛋白饱和度。低氧血症可导致厌氧代谢和代谢性酸中毒,这往往影响急救药物在抢救患者时的药效。



抗组胺药    


组胺受体阻滞剂可与组织中释放出来的组胺竞争效应细胞上的H1受体,从而有效减轻轻度或延迟性过敏反应。抗组胺药对荨麻疹、过敏性鼻炎等疗效较好,但对支气管哮喘疗效差,对过敏性休克无效。可能与人过敏性休克的发病还有其他多种介质参与有关。

 制剂   片剂:4mg;注射液:10mg/1mL、20mg/2mL。

 用法用量   口服:成人25~50mg。儿童每日0.35mg/kg。肌肉注射50mg;静脉滴注:10mg。

 注意事项   为急救箱选择一种特殊的抗组胺药,需要考虑到大多数就诊于口腔门诊的患者是行走正常的健康人群,并且希望离开口腔门诊时不需要陪护(可能开车回去)。但是,许多抗组胺药都有一个潜在的副作用:大脑皮质抑制(镇静)。因此,在患者离开口腔门诊时必须有人陪护。



硝酸甘油   


硝酸甘油有许多种制剂,如长效缓释口服片、黏膜制剂、喷雾剂、硝酸甘油膜和静脉注射液等,比较适合口腔诊所的是舌下含片和喷雾剂。硝酸甘油是硝酸酣类的代表药,用于治疗心绞痛已有一百多年的历史,由千其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点,至今仍是防治心绞痛最常用的药物。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌,以对血管平滑肌的作用最显著。其可舒张全身静脉血管,减少回心血量,降低心脏前负荷,也可舒张动脉,降低心脏射血阻力,从而降低左室内压和心室内张力,降低心肌耗氧量。

 制剂  片剂,0.5mg。

 用法用量   片剂,成人次用0.5mg(1片)舌下含服。每5min可重复1片,直至疼痛缓解。如果15min内总量达3片后疼痛持续存在,应立即就医。

 注意事项   正常情况下患者应该在1~2min内得到缓解;如果不适症状不能缓解,口腔医师必须考虑心绞痛发展为心肌梗死的可能。硝酸甘油的副作用包括暂时的搏动性头痛、面部潮红以及一定程度的低血压,特别是如果患者处于直立位置时。因为有致低血压的作用,所以硝酸甘油对低血压患者是禁用的,但是在处理急性高血压发作时也可起到一定程度的效果。因为片剂硝酸甘油是一种不稳定的药物,一旦打开了,有效期会变短。在初次使用之后通常必须在12周之内更换掉。



葡萄糖   


临床上准备葡萄糖以备患者空腹或者胰岛素与碳水化合物失衡导致的低血糖症。如果患者意识清醒,可口服如橙汁、巧克力或可乐饮料等快速恢复循环血糖。另外,如果患者无意识或口腔科医师怀疑患者有急性低血糖,不应口服葡萄糖,以防止发生气道梗阻。


支气管扩张剂   


选择性β2受体激动剂如沙丁胺醇或奥西那林可用于哮喘发作的急性支气管痉挛。其可松弛支气管平滑肌和抑制过敏反应释放的过敏物质。沙丁胺醇相比较其他支气管扩张剂有较少的心血管相关的不利影响,因此,在临床上应用较为广泛。在口腔治疗开始前,哮喘患者有支气管痉挛的高风险(例如患者有牙科恐惧症)。应该要求患者服用支气管扩张药。支气管扩张药必须确实按指导使用,建议每4~6h吸入1~2次沙丁胺醇。吸入性肾上腺素应该每小时吸入1~2次。轻度支气管痉挛发作时,可每隔1~2min喷2~3次,最多3次。在使用吸入性药物后而不能终止紧急事件发作的情况下,其他支气管扩张剂(例如肾上腺素,氨茶碱以及异丙肾上腺素)必须通过肌肉注射或皮下注射使用。

 制剂   喷剂。

 用法用量   气雾吸入,每次0.1~0.2mg(即喷吸1~2次),必要时每小时重复1~2次,最多3次。粉雾吸入,成人每次吸入0.4mg,每日3~4次;儿童每次吸入0.2mg,每日3~4次。

 注意事项   ①少数人可见恶心、头痛、头晕、心悸、手指震颤等副作用。剂量过大时,可见心动过速和血压波动。一般减量即恢复,严重时应停药;②对其他肾上腺素受体激动剂过敏者可能对本品呈交叉过敏;③长期用药也可形成耐受性,不仅疗效降低,且可能使哮喘加重;④对氟利昂过敏患者禁用本品雾化剂;⑤β受体阻滞剂如普萘洛尔能拮抗本品的支气管扩张作用,故不宜合用;⑥心血管功能不全、冠状动脉供血不足、高血压、糖尿病和甲状腺功能亢进患者慎用。



阿司匹林   


阿司匹林已经成为在住院前可疑心肌梗死的情况下,推荐使用的抗血栓形成药物。作为抗血小板药物,阿司匹林在治疗急性冠状动脉综合征患者时,效果最好。在血小板的生存期(8~10天),阿司匹林不可逆的乙酰化血小板环氧化酶,转移所有环氧化酶的活性。阿司匹林阻止了凝聚性血栓A2的产生,并且也是一个间接的抗血小板形成药物。阿司匹林还有重要的非血小板功能,即抑制血管内皮环氧化酶的活性,并且因此减少了抗凝集性的前列腺环素的形成。阿司匹林的抗血小板作用可大幅度降低由血栓引起的心肌死亡。患者表现为胸痛,提示心肌局部缺血逐渐到心肌梗死的过程,此时应及时嚼服阿司匹林。

 制剂   片剂:50~100mg。

 用法用量   口服,标准计量为160~324mg不等,按此剂量使用副作用最小。

 注意事项   12岁以下儿童可能引起瑞夷综合征(Reye’ssyndrome)高尿酸血症,长期使用可引起肝损害。妊娠期妇女避免使用。饮酒者服用治疗剂量阿司匹林,会引起自发性前房出血,所以创伤性前房积血患者不宜用阿司匹林。剖腹产或流产患者禁用阿司匹林;阿司匹林使6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷的溶血性贫血患者的溶血恶化;新生儿、幼儿和老年人疑似对阿司匹林影响出血特别敏感。治疗剂量能使2岁以下儿童发生代谢性酸中毒、发热、过度换气及大脑症状。




口腔门诊急救补充的注射药物及设备

经过高级培训的口腔医师可考虑准备的注射用药物有:镇痛药、抗胆碱能药、抗癫痫药、降压药、降糖药、激素和血管加压药。训练有素的口腔医师使用深度镇静和全身麻醉必须准备额外的应急药品(例如,如果使用去极化神经肌肉阻滞剂,必须备有丹曲林钠以防恶性高热的发生,且口腔医师应该具备高级生命支持的能力),并且应准备额外的抢救设备,例如先进的监护系统和呼吸道抢救设备等。

 逆转药物   如果口腔医师使用阿片类药物或苯二氮草卓类药物诱导中度或深度镇静,急救包中必须准备逆转药物以防镇静过深。纳洛酮对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用,可用于阿片类药物过量引起的呼吸抑制和昏迷等。氟马西尼是苯二氮草卓结合位点的拮抗剂,可特意地竞争性拮抗苯二氮草卓类衍生物与GABA受体上特异性结合位点,逆转苯二氮草卓类过量引起的呼吸抑制。

 注射药物的给药途径   许多急救药物进入血管系统加速药物的起效时间是非常重要的。静脉途径起效快,但需要熟练的静脉穿刺。肌内注射(无论是股外侧或三角肌)吸收速度较慢,但对于口腔医师来说较易操作。紧急情况时建立静脉通道是非常困难的。正如AHA倡导的高级生命支持指出,经骨给药途径往往能节省大量时间,这在抢救患者时意义重大,尤其是对于儿童。但建立经骨给药途径需要专门的训练和设备,所有这些给药途径使药物起效需要有效的循环支持。

 高级生命支持 (Advanced Cardiac Life Suppmt,ACLS)和儿童高级生命支持(Pediatric Advanced Life Support,PALS)是在基础生命支持的基础上,应用辅助设备和特殊技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸机和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环。ACLS和PALS中药物起着重要的作用,其中包括抗心律失常药和血管活性药物等。

 高级气道设备   经高级培训的口腔医师不妨在应急包中准备些高级气道设备。使用喉镜和气管导管完成气管插管在紧急情况下可及时恢复患者的通气。目前使用喉罩完成气道通路的建立变得越来越普遍。

口腔门诊的紧急医疗状况时有发生。早期诊断,打电话呼救,准备好必要的抢救药物和设备以备不时之需,有效的基础生命支持将增加抢救的成功率。实现这一目标需要口腔科工作人员做好充分的准备并平时勤加训练。


 

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本篇文章来源于微信公众号: 海名口腔展

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