为评估种植治疗中不同时间点行软组织增量对软组织状态及其稳定性的影响,《临床口腔种植研究》(Clin Oral Implants Res)杂志上刊登了一篇系统性分析,结果指出术后3月即可获得稳定的角化组织宽度(KTW)及颊侧正中粘膜退缩水平(MR)。种植治疗中同期和分期软组织增量间无差异,两种术式均能显著增加KTW及软组织厚度(STT)。该系统性分析由两个独立的评价者通过电子及人工搜索2017年9月前英文文献。无论是同期或在种植体植入后(分期式),但目的为评估种植治疗中自体软组织增量效果(至少于3月随访)的人类临床研究均被纳入。通过随机效应模型来分析角化组织宽度(KTW)、软组织厚度(STT)及正中颊黏膜退缩(MR)的累积改变以比较术后结果。本期将摘登该研究部分结果与分析,详细数据结果请见《临床口腔种植研究》杂志中文版。



引言


     牙科种植体目前被广泛用于修复缺失牙。现今,大部分的口腔种植医师已将其关注的焦点从获得骨整合转移至获得令人满意的美学效果。因此,牙科植体周围软组织增量逐渐成为兴趣集中的领域。当检查种植体周围软组织时,从种植美学,功能及长期稳定性出发,角化组织(KT)宽度(KTW)及软组织厚度(STT)为最重要的两个因素。换言之,种植体周缺乏KT与高菌斑堆积、炎症、更多黏膜退缩、及欠佳的美学外观相关。此外,STT被认为是防止金属色暴露及最小化黏膜退缩(MR)的关键保护因素。因此,薄龈生物型通常被建议进行增量,尤其在高美学要求区域。

    


     提及软组织增量术,不同材料及时间选择在多个研究及综述中被报道。多年来,自体软组织移植被认为是种植体周软组织增量金标准,尽管一些宣称新型异种基质胶原可获得相似结果。除外移植材料,软组织增量术也可于种植治疗中不同时间点开展。在一篇综述中,包括种植体植入前、组织整合期间、或最终修复后的多个时间点被采用。然而,基台连接前4~6周被认为是该项术式的最佳时间点。相反,最终修复后软组织移植因需要高超的技术被认为结果难以预料。目前,时间选择对软组织增量结果的影响在文献中尚无共识。此外,尚无研究比较软组织。增量后短期(<3月)VS。长期(≥3月)STT获得。

    因此,该篇系统评价及meta分析的目的为检查种植治疗中时间选择对软组织增量结果的影响(如KTW、 STT 及MR)同时评估随时间变化软组织状态及其稳定性。


焦点问题


     基于人数、干预、比较及结果(PICO)标准(Stone,2002),目前文献研究的问题在下方列出。

     P :病人于部分无牙颌位点获得牙科植体植入,I :开展自体软组织移植[无论是游离龈移植(FGG)还是结缔组织移植(CTG)以改善种植体周软组织状态],C :于种植治疗中不同时间点开展软组织移植,无论同期还是种植体植入术后(分期式) ,O :改善角化组织宽度(KTW),STT并最小化颊侧中点MR。因此,该篇评价的焦点问题为“种植治疗中软组织移植时间选择对种植体周软组织状态有无影响?”


选择标准


合格的研究如符合以下标准即被纳入:

(i)任何人类学研究(前瞻性或回顾性,随机或非随

机,队列或病例系列试验) ,

(ii)牙科植体需放置于单颗或部分失牙区域,

(iii)软组织增量/纠正需于种植体植入中或后开展,

(iv)软组织增量后至少于3月时进行随访,

(v)自体软组织移植被用于软组织增量/纠正,

(vi)具有KTW和/或 STT 和/或 MR数据,

(vii)英文全文。


研究方法


     于三个数据库开展电子搜索——MEDLINE,EMBASE,及Cochrane中心——搜索2017年9月30日前英文撰写的文献。检索的项目包括以下关键词的组合:[(即刻种植)或(即刻种植体植入)或(早期种植)]以及[(软组织移植)或(上皮下结缔组织移植)或(结缔组织)或(游离龈移植)或(龈自移植)或(软组织增量)或(软组织迁移)或(软组织缺陷)或(软组织纠正)]以及[(再进入)或(再进入)或(二期)或(二期)或(二期手术)]以及[(附着龈)或(颊侧STT)或(角化黏膜)或(软组织边缘)或(附着黏膜)或(美学)]。

   

图1 文献选择过程

      

此外,相关文献的人工检索在以下的杂志中开展:Journal of Clinical Periodontology, Journal of Periodontology,International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery,Clinical Oral Implants Research, Journal of Oral Rehabilitation,Clinical Implant Dentistry and Related Research,International Journal of Periodontics and International of Periodontics and Restorative Dentistry,Implant Dentistry,International Journal of Prosthodontics, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Journal of Oral Implantology, and European Journal of Oral Implantology。


筛选过程由两个独立的评价者开展(CL及ZC)。依据选择的标准,研究结果的标题和摘要被筛选,接下来潜在的文献以全文的方式被评估。当出现重复发表,仅选择具有最全面数据的研究。研究纳入时评价者间一致性程度通过κ值评估。当出现歧义,将通过进一步讨论做出决定,并参考另一位评估者的建议(HLW)。



研究结果


     筛选过程如图1所示。采用电子和人工于PubMed及其他数据库搜索,分别入选1855及351篇潜在相关文献。最初评估后,2169项研究因评定为综述,和动物研究或不相关文献被排除。39篇文献进行了全文评估,其中10项被排除。最后,20项研究被纳入于该篇系统综述中进行进一步评估。此外,评估者间一致性κ值在两个评估者间为0.97。


表1 文献排除原因


表2   纳入的文献分为具有角化组织宽度(KTW),软组织厚度(STT),颊侧中部黏膜退缩(MR)(mm)常规信息及临床结果的不同组别。(a)同期软组织移植+即刻种植体植入(SI组) ,(b)同期软组织移植+非即刻种植体植入(SN组) ,(c)分期软组织移植+即刻种植体植入(StI组) ,(d)分期软组织移植+非即刻种植体植入(StN组) ,(e)最终修复负载后分期软组织移植+非即刻种植体植入(StP组)


(a) SI组

同期软组织移植+即刻种植体植入


(b) SN组

同期软组织移植+非即刻种植体植入


(c) StI组

分期软组织移植+即刻种植体植入


(d) StN组

分期软组织移植+非即刻种植体植入


(e)StP组

分期软组织移植(最终修复负载后)+非即刻种植体植入

APF,根向复位瓣,RCT,随机临床试验,CCT,对照临床试验,CRS,病例报道/系列,SCTG,黏膜下结缔组织移植,FGG,游离龈移植,P,腭侧,T,结节,E,无牙颌,Pr,前磨牙,C,尖牙,L,侧面,NR,未报道,SD,显著性不同,F/U,随访


表3   纳入文献不同测量方法


KTW:角化组织宽度, MR:黏膜退缩,STT:软组织厚度



测量方法的不同


     对于测量方法,不同系统被用于软组织评估(STT,表3)。考虑到STT,大部分文献采用具有止停器的牙髓锉进行测量,可被固定并转移至牙周探针或卡尺上的数字。一项例外为研究采用超声仪器。此外,软组织改变通过叠加数字模型进行测量,从线性偏倚中获得的数据仅代表外形改变而非纯粹的软组织获得。为了测量KTW,一项研究采用染色法决定了MGJ位点,其他文献直接采用牙周探针进行测量。
     MR评估中测量方法有所不同:3篇文献采用个性化印模模型,三篇研究采用手术位点或模型的影像学图片,两篇文献仅即刻采用牙周探针或卡尺进行测量,两项研究采用同侧牙或邻牙作为参考线进行测量。



角化组织宽度(KTW)结果


     对于种植体周区域KTW,四项随机临床试验,一项队列研究。两项病例研究被纳入。基于KTW的基线数据,这些研究被分为两组:≥2 mm及<2mm。从基线至超过1年,KTW在≥2 mm组的加权平均值为0.55 mm (95%CI :-0.34至1.45 mm),在<2 mm组为2.56 mm (95% CI :2.30~2.82 mm)且总体均值为1.69 mm (95% CI :0.87~2.52 mm)。
     将时间选择作为一个考虑因素,所有相关文献基于基线及软组织增量术不同时间点被分为四组。KTW在KTW<2 mm组显示更多的改变但在同期及分期组具有相似的值[2.61 mm(95% CI: 2.32~2.97 mm),2.38 mm [95%CI:1.85~2.970 mm]。有5篇具有完整数据的发表文献,其KTW值在3月及>3月愈合进行比较。
     结果显示3月时KTW获得大于超过3月(具有低程度异质性(I2 = 0.0%, P=0.81)加权平均差[WMD]:0.21, 95%CI: 0.13~0.55) ,然而,未发现显著性统计学差异。



软组织厚度(STT)结果


     将时间选择对软组织增量效果的焦点集中于STT,7篇文献被选出,4篇同期增量,3篇分期处理。为了细化时间点,软组织增量可于种植体植入后3~6月开展或甚至于二期手术时开展。
     STT获得加权平均值(术后1年)为1.03 mm(95% CI :0.78~1.29 mm),同期组为1.12 mm (95% CI:0.75~1.49 mm)且分期组为0.95 mm (95% CI:0.58~1.31 mm)。



黏膜退缩(MR)结果


      对于软组织移植后颊侧中部MR改变,符合要求的有六篇文献。结果显示软组织增量后3月及1年随访时MR间无显著性统计学差异(-0.13, 95% CI: -0.34~0.09, I2 = 0.0%, P=0.961)。



讨论


     毋庸置疑,更多的重点被放置于种植体周软组织区域以提高美学结果及减小未来生物学并发症。先前关于种植体软组织的研究主要集中于检查生物学宽度(BW),龈乳头高度、KT及组织生物型。然而,我们的评价聚焦于KTW及STT来阐述它们对种植体周软组织稳定性影响及其与颊侧中部MR关系。此外,我们也评估了种植治疗中软组织移植时间选择的影响。   


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  角化组织宽度获得  

     对于预防种植体周围炎及维持种植体长期稳定性是否需要KT存在矛盾的数据。然而,大量研究支持拥有KT不仅促进美学外观,同时促进口腔卫生以利于种植体长期稳定性在所有相关文献中,APF加口腔前庭成形术及自体软组织移植,如FGG或上皮下结缔组织移植(SCTG),被认为是获得KT最有效的办法。一篇综述显示APF,使用APF的SCTG,及二期手术时开展转瓣技术的可以分别获得4.63 mm、4.10 mm和1.35 mm的角化组织宽度KTW。除外更少的手术时间或病人更好的舒适感,从角化组织宽度,组织厚度,美学及长期量组织量稳定性考虑,自体移植(FGG,SCTG)仍为软组织增量的金标准。因此,目前的评价将焦点集中于自体软组织移植相关研究。
     令人惊讶的是,具有不同基线值的KTW可于1年后出现不同的改变。例如,KTW加权平均值在≥2 mm组为0.55 mm,在<2 mm组为2.56 mm。该篇综述暗示在KTW基线值<2 mm位点软组织增量可预测。相反在≥2 mm位点因为有限的KTW增量多余软组织移植并不必需。

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  软组织厚度  

     软组织量在两个方向由两部分组成:BW和STT。依据之前的研究,BW被认为是种植体周软组织的垂直部分,为其下骨组织提供了安全带。另一方面,STT作为软组织水平部分被记为生物型。有趣的是,一项理论为种植体周足够的STT可防止牙槽骨丢失;然而,的在牙槽嵴顶方向需至少有2 mm厚度的瓣。换言之,文献中STT较BW更适合代表生物型。因为众多文献中对STT不同的观点,因此相关结果应谨慎解读。
     不同方法/工具被用于软组织评估,包括但不限于止停器,超声仪器,模型重叠技术,及基于口内照片的三维图像等进行试探。为了最小化可能的偏倚,STT的meta分析仅包括来自试探及超声测量的数据。更具体地说,超声仪器检测出STT改变的精度可达0.01 mm,较传统工具更加精确(牙髓治疗用测量尺,卡尺,或牙周探针)。此外,MGJ位点仅可通过功能性检测及染色法发现,所以KT边缘的决定一定程度上导致测量错误。
     除外STT及KTW,多种测量方法及MR不同参考线应在相关文献中提及。因此,这些不同测量工具可解释一些研究中提及的一些矛盾,从不同文献中提取的数据也应谨慎读解。
     为促进关于时间选择对软组织增量结果影响的评估,我们将评估细分为两类(同期或分期)。来自综述的数据显示,分期及同期组STT获得分别为0.95 mm及1.12 mm。然而,未发现显著性不同。种植治疗中软组织移植被明确认为可促进外形及美学,尤其在薄龈生物型。有趣的是,同期软组织移植中软组织稳定性在许多临床医师中是考虑的重点,然而,两组均获得了可观的STT获得。此外,Thoma等认为最终修复后软组织增量结果不易预测并经常被作为一种挽救方法。然而,分期法组纳入的四篇文献显示有利的结果,可归因于有限的缺陷大小(单颗植体)。总之,种植治疗中软组织增量可于不同时间可预测地应用。
     这篇评估中的结果显示软组织移植可防止种植治疗中颊侧中部MR。此外,软组织增量后3月及1年随访间MR无显著统计学差异。这与一篇综述显示在骨间隙无翻瓣植骨及SCTG放置可防止颊侧中部MR一致。无翻瓣法较翻瓣法通常更少导致退缩。间隙内骨移植可为软组织内生长提供基础支持且自体软组织移植可致黏膜水平冠方移动,均减小MR。然而,自体软组织移植可增加KTW但可因翻瓣致0.5 mm退缩。目前综述中,基线总体均值为-0.34~0.0.9 mm中的0.13 mm,与之前研究中值一致。文献中提及有利结果很大程度上源于自体软组织移植是仅有的评估项目。与讨论种植治疗中软组织移植的系统综述文献一致。本文中,作者仅从至少6月随访的文献中提取数据。他们发现软组织存在0.34~6.8 mm缩减,在1至3~6月存在最大吸收来自这篇文献的数据显示用于获取自体软组织的技术并不影响结果。这可归因于大部分文献中使用的获取技术具有最小侵袭性(信封、环切及隧道)。相反,移植同时使用APF在多颗植体及单颗植体最终修复后软组织增量的文献中受到亲赖。因为这些方法可显著增加STT及KTW量。
     本综述存在以下限制:(i)大部分纳入研究有样本量小且随访时间较短;(ii)方法论与多种治疗方式间存在不一致;(iii)目前的综述仅包括英文文献,可致选择偏倚。因此,需要拥有更长随访时间,更大的样本量,研究设计清晰的RCT,对比同期及分期软组织增量。
    该篇综述从KTW及颊侧中部MR出发,揭示了软组织稳定性可于术后3月获得。在种植治疗中同期及分期软组织增量间无不同,两种术式均显著促进KT宽度及STT。


原作者

Cho-Ying Lin   Zhaozhao Chen   Whei-Lin Pan   Hom-Lay Wang


作者周琳怡 赖红昌

上海交通大学医学院附属第九人民医院   

   海名口腔展   

    专业口腔会议展览组织商    

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